ぷらっと本町クリニック(新潟市中央区 内科・消化器内科)

TEL:025-222-1241

【 English 】

コロナワクチン予約フォーム

※既往歴や内服薬を入力された場合は、お電話で確認させていただく場合があります。
※法人で複数人でのご希望の場合は、お電話にてご予約ください。
※可能日は随時更新していますが、ご予約日がいっぱいの場合や、申し込み内容に不備がある場合は、お電話させていただきます。
※お申込み後、3診療日以内にお電話いたします。

* 接種日時
 診察券ID
ぷらっと本町クリニックの診察券を
お持ちの方は、診察券IDを
入力してください。
* 保険証の写真
保険証の写真を添付してください。
* お名前  姓
 名
* お名前(フリガナ) セイ
メイ
* 性別 男性 女性
* 生年月日
* 最終接種日
※接種券などでご確認いただき、
正確にご記入ください。
* ご本人連絡先 --
※なるべく携帯電話の番号を
ご登録ください。確認事項がある場合
お電話させていただきます。
* つながりやすい時間帯
例:12~13時、午前中、など
* メールアドレス
(確認用)
※ご登録いただいたメールアドレスに、
自動返信メールを送信いたします。
 備考

ボタンを押すと、予約完了となります。
予約内容をご確認の上、送信してください。

↑ PAGE TOP